Oświadczenie kierownika budowy

 

 

 

…………………, dnia ………………… r.

………………….............

imię i nazwisko

........................................

adres

…………………………. POWIATOWY INSPEKTOR

nr uprawnień budowlanych NADZORU BUDOWLANEGO

w WAŁCZU

OŚWIADCZENIE

 

Ja, ............................................................................................. pełniący obowiązki kierownika budowy / robót budowlanych*………….................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………….

pod adresem ……………………………………........................................................................................

realizowanej na podstawie decyzji / zgłoszenia* z dnia ......................................... nr...............................

oświadczam, że obiekt budowlany został wykonany zgodnie z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na budowę, obowiązującymi przepisami i normami / wprowadzono następujące odstąpienia od zatwierdzonego projektu budowlanego w zakresie jak niżej* …………………………………………….................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

(w przypadku zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu budowlanego lub warunków pozwolenia na budowę oświadczenie powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego jeżeli został ustanowiony)

Jednocześnie oświadczam, że teren budowy został doprowadzony do należytego stanu i porządku, po zakończonych robotach budowlanych, a tereny przyległe uporządkowane i właściwie zagospodarowane, jeżeli eksploatacja budynku jest od tego uzależniona.

Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywania robót budowlanych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej, wynikające z przepisów ww. ustawy Prawo budowlane.

 

 

 

.......................................................

podpis kierownika

 

 

*niepotrzebne skreślić

Wskaźniki powierzchniowe obiektu :

Pow. zabudowy: .................................... m²

Pow. użytkowa : .................................... m²

Pow. całkowita: .................................... m²

Kubatura: .............................................. m³

Ilość izb (pokoje + kuchnia): .................

Liczba kondygnacji

nadziemnych: …………………………

Wyposażenie obiektu w instalacje: (inst. gazowa, inst. wod-kan., inst. elektryczna, odgromowa, c.o. itp.)

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

 

……………………………………..

podpis kierownika budowy

 

 

 

 

 

EFEKTYWNOŚĆ ENERGETYCZNA BUDYNKÓW

 

1	Współczynnik EP w kWh/(m2*rok)
2	Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m2*K)
2.1	Ścian zewnętrznych przy ti ?16oC
2.2	Dachu / stropodachu / stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami przy ti ?16oC
2.3	Podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym przy ti ?16oC
2.4	Okien (z wyjątkiem okien połaciowych), drzwi balkonowych przy ti ?16oC
2.5	Drzwi w przegrodach zewnętrznych lub w przegrodach między pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi

W przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W(m²*K) np. kilka współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod względem izolacyjności cieplnej (największą).

 

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.

 

 

 

……………………….dn. ……………… ………………………………………………

podpis kierownika budowy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2