Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego w Wałczu
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

Oświadczenie kierownika budowy.


…………………, dnia ………………… r.

………………….............

imię i nazwisko

........................................

adres

…………………………. POWIATOWY INSPEKTOR

nr uprawnień budowlanych NADZORU BUDOWLANEGO

w WAŁCZU

OŚWIADCZENIE

Ja, ............................................................................................. pełniący obowiązki kierownika budowy / robót budowlanych*………….................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………….

pod adresem ……………………………………........................................................................................

realizowanej na podstawie decyzji / zgłoszenia* z dnia ......................................... nr...............................

oświadczam, że obiekt budowlany został wykonany zgodnie z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na budowę, obowiązującymi przepisami i normami / wprowadzono następujące odstąpienia od zatwierdzonego projektu budowlanego w zakresie jak niżej* …………………………………………….................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

"(w przypadku zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu budowlanego lub warunków pozwolenia na budowę oświadczenie powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego jeżeli został ustanowiony)

Jednocześnie oświadczam, że teren budowy został doprowadzony do należytego stanu i porządku, po zakończonych robotach budowlanych, a tereny przyległe uporządkowane i właściwie zagospodarowane, jeżeli eksploatacja budynku jest od tego uzależniona.

Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywania robót budowlanych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej, wynikające z przepisów ww. ustawy Prawo budowlane.

…………………………. ……..……………………….. ……………………………….

"podpis projektanta "podpis inspektora nadzoru inwestorskiego podpis kierownika

*niepotrzebne skreślić

Wskaźniki powierzchniowe obiektu :

Pow. zabudowy: .................................... m2

Pow. użytkowa : .................................... m2

Pow. całkowita: .................................... m2

Kubatura: .............................................. m3

Ilość izb (pokoje + kuchnia): .................

Liczba kondygnacji

nadziemnych: …………………………

Instalacje:

wodociąg z ujęcia własnego

instalacja wodociągowa wraz z urządzeniami odbioru w mieszkaniu, doprowadzająca wodę z ujęcia własnego.

wodociąg z sieci

instalacja wodociągowa wraz z urządzeniami odbioru w mieszkaniu, doprowadzająca wodę od przewodu ulicznego.

ustęp spłukiwany połączony ze

zbiornikiem bezodpływowym

urządzenie sanitarne znajdujące się w obrębie mieszkania, podłączone do instalacji wodociągowej i odprowadzającej ścieki do zbiornika bezodpływowego.

ustęp spłukiwany

z odprowadzeniem do sieci

urządzenie sanitarne znajdujące się w obrębie mieszkania, podłączone do instalacji wodociągowej i odprowadzającej ścieki do sieci kanalizacyjnej ulicznej.

łazienka

urządzenie kąpielowe, prysznic - pomieszczenie, w którym zainstalowano wannę lub prysznic, bądź oba te urządzenia oraz urządzenia odprowadzające ścieki.

centralne ogrzewanie

instalacja doprowadzająca ciepło z centralnego źródła wytwarzania, tj: elektrociepłowni ciepłowni, kotłowni osiedlowej, pieca c.o., a także elektryczne ogrzewanie podłogowe

gaz z sieci

instalacje wraz z urządzeniami odbioru doprowadzające gaz z czynnych przyłączy

gaz z instalacji zbiornikowej

instalacje wraz z urządzeniami odbioru doprowadzające gaz ze zbiornika gazu płynnego propan-butan

ciepła woda dostarcz. centralnie

woda wytwarzana w jednym centralnym źródle ciepła i rozprowadzaną za pomocą instalacji.

Przyłącza do budynku (wykonane) :

1. wodociągowe z sieci miejskiej/wiejskiej

2. wodociągowe z własnego ujęcia

3. kanalizacyjne do sieci miejskiej/wiejskiej

4. kanalizacyjne do zbiornika bezodpływowego

5. kanalizacji deszczowej

6. gazowe z sieci miejskiej/wiejskiej

7. gazowe z instalacji zbiornikowej (propan-butan)

8. elektryczne

9. teletechniczne

10. sygnalizacji

11. monitoringu

12. inne (jakie)

Charakterystyka energetyczna budynku

Współczynnik EP w kWh/(m2 * rok)

Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m2 * K) :

- ścian zewnętrznych przy temperaturze min. 16oC

- dachu/stropodachu/stropu nad nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami przy temperaturze min. 16oC

- podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym przy temperaturze min. 16oC

- okien (z wyjątkiem okien połaciowych), drzwi balkonowych przy temperaturze min. 16oC

- drzwi w przegrodach zewnętrznych lub w przegrodach między pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.

……………………….dn. ……………… ………………………………………………

podpis kierownika budowy

2

Załączniki do pobrania

Pobierz Rozpakuj
Pobierz spakowane pliki Rozpakuj pliki i pobierz

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Paulina Nawrocka 19-02-2016 10:29
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Paulina Nawrocka 19-09-2020
Ostatnia aktualizacja: Paulina Nawrocka 18-09-2020 14:26